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EUTANASIA

Romper el tabú de la muerte requiere poder hablar con naturalidad de ella. La regulación de la eutanasia en España precisa una deliberación informada, alejada de los apriorismos y los sectarismos ideológicos. Siempre habrá quien se oponga porque considera que las personas no pueden disponer de su vida porque esta solo le pertenece a Dios. Los partidarios de la regulación recuerdan que, como en el caso del aborto o del matrimonio homosexual, el hecho de que se regule no obliga a nadie a acogerse a la ley.

No hay argumentos para oponerse a peticiones de pacientes lúcidos. No hay razones médicas, filosóficas ni religiosas. Nada justifica que no podamos acompañar a alguien en este acto que es un verdadero servicio. Antes del día señalado, médico y paciente se han visto y hablado para confirmar que el deseo de morir es firme. El enfermo elige el día y la hora y ha tenido tiempo para despedirse y abrazar por última vez a sus familiares, amigos y allegados. Entonces la música que le gustaba empezó a sonar hasta perder la consciencia. Poder decir adiós por última vez con lucidez puede considerarse el último regalo del que se va. Estar solo en un momento como ese es aterrador: “Dame tu mano que quiero notar la ausencia definitiva de tu sufrimiento bordeando el neblinoso territorio que media entre la existencia y el abismo”, le dice a su esposa enferma terminal del ELA cuando está muriendose después de suministrarle el pentobarbital sódico. “Si no nos han dejado vivir la vida como quisimos, al menos hemos podido morir la muerte en paz mediante este suicidio asistido”. Porque morir en paz es un derecho. El Derecho a morir dignamente. Y poder susurrar con mayor razón que nunca “Ya descansas en paz”, aunque ya no le oiga. (Del video grabado por el propio esposo, Angel Fernández).

Los requisitos para solicitar la eutanasia son parecidos en todas las legislaciones: sufrir una enfermedad terminal o proceso irreversible que cause un padecimiento insoportable sin perspectivas de mejora. Que el enfermo exprese libre y reiteradamente su voluntad de morir y que su caso sea revisado por dos o más facultativos. En todas existen comités de seguimiento que analizan los casos a posteriori y emiten informes anuales.

El teólogo Hans Küng se reitera en su libro "Una muerte feliz" y fundamenta el derecho a la eutanasia. Quiere morir con la dignidad que ha vivido, siendo plenamente un ser humano y sin verse reducido a una existencia vegetativa. “Me gustaría morir consciente y despedirme digna y humanamente de mis seres queridos. Morir feliz para mí significa una muerte sin nostalgia, ni dolor por la despedida, sino una muerte con una completa conformidad, una profundísima satisfacción y paz interior”.  Todos tenemos una responsabilidad sobre nuestra vida. ¿Por qué vamos a renunciar a ella en la etapa final?

Sobre este complejo y controvertido tema, te adjunto unas refexiones con los distintos conceptos sobre eutanasia activa y pasiva, así como de la muerte asistida y su legislación.

Luis Pertejo.

REFLEXIONES SOBRE LA EUTANASIA

Es importante no confundir el uso del término eutanasia y su diverso significado a lo largo de los siglos, con lo que se podría llamar la “historia de la eutanasia”, o más propiamente la historia de la anticipación de la muerte para evitar el sufrimiento, a la que dedicamos a continuación estas reflexiones.

El modo en el que este fenómeno se ha dado a lo largo de los siglos, tienen el defecto de centrarse en los extremos de la historia, dejando sin explorar apenas un espacio de muchas centurias, entre la antigüedad greco-romana y los movimientos pro-eutanasia del siglo XIX. Todas estas narraciones comienzan con la época clásica griega. Se puede afirmar que en esa época no existe eutanasia como tal (en el sentido moderno del término), sino suicidio que, en ocasiones, podía contar con la colaboración de otras personas (entre las que cabría enumerar al médico), que proporcionaban el veneno para acabar con la vida. Entre los filósofos griegos y latinos no existe uniformidad de pensamiento en materia de suicidio. Los epicúreos tenían una consideración bastante positiva cuando los placeres de la vida parecían haber acabado, mientras que el estoicismo le mostraba una notable tolerancia, justificándolo en algunos casos, como el de grandes sufrimientos o enfermedades incurables, en situaciones de demencia, o para evitar la extrema pobreza. Sin embargo, los mismos estoicos consideraban el suicidio como un acto ilícito en los casos en que se actuara por debilidad, por razones meramente humorales o por cansancio de la vida. En Platón encontramos una posición matizada, que se entiende mejor en su contexto de la organización de la polis, donde sería inútil desperdiciar recursos a favor de los débiles y enfermos. Más nítida es la condena que Aristóteles hace de cualquier forma de suicidio, en cuanto se trata de un acto contra la razón y, por tanto, contra el propio individuo y la sociedad. Además, supone generalmente un acto de cobardía y falta de coraje.

En este contexto es importante recordar la condena de asistencia al suicidio que hace el Juramento de Hipócrates (alrededor del siglo IV a.C.). Es interesante reseñar cómo en una época en la que no pocos filósofos justificaban el suicido, al menos en algunas circunstancias, el texto médico señala taxativamente a los galenos: “a nadie, aunque me lo pidiera, daré un veneno ni a nadie le sugeriré que lo tome”. No está de más recordar que es con la escuela hipocrática con la que comienza realmente la medicina científica, que logra separar el médico del hechicero, el que salva la vida del que acaba con ella.

Sin duda alguna en la consideración del suicidio y de su valoración moral ha tenido gran influencia el papel de las religiones, y en modo particular las tres grandes religiones monoteístas, que lo consideran un acto gravemente inmoral. Sin embargo, esto no disminuye el papel que la propia ética médica ha jugado en la consideración de la ayuda al suicidio por parte de los médicos. Durante muchos siglos los facultativos han contado con pocas posibilidades terapéuticas para contrarrestar el dolor de sus pacientes (que era la causa mayor de sufrimiento de los enfermos), y que podía llevarles en casos extremos a pedir la muerte. Puede pensarse, por ejemplo, en el doctor de los campos de batalla, que tenía muy poco que ofrecer a los moribundos que encontraba con heridas de todo tipo, primero de arma blanca y posteriormente de arma de fuego. Aunque seguramente habrá habido casos en los que el médico haya ayudado o dejado morir a algunos de estos pacientes. En muchos otros casos la máxima hipocrática ha llevado a los doctores a acompañar del mejor modo posible a esos moribundos hasta el último momento. Y en todo caso, esas situaciones dramáticas no condujeron a cuestionar teóricamente la deontología profesional.

Sin perder de vista la gran diversidad conceptual que históricamente ha tenido el término eutanasia, se han de entablar discusiones, tanto desde un punto de vista moral como desde la perspectiva jurídica, y para ello es necesario hacer algunas elecciones sobre cuáles son los elementos principales, tales como los que se consideran imprescindibles y los que son secundarios cuya presencia no sería determinante para calificar una acción como eutanasia, aunque habitualmente vayan asociados. Los elementos imprescindibles son:

     a) cuando se trata siempre de una actuación que se propone provocar la muerte y

b) cuando se realiza con el fin de eliminar algún tipo de sufrimiento en la persona que muere. Entre estos elementos secundarios se pueden enumerar: el consentimiento del paciente, su situación patológica grave (con mayor o menor grado de sufrimiento, de tipo físico o psicológico), el carácter indoloro de la muerte que se provoca (elemento que queda implícito en la mayoría de las definiciones de eutanasia), el contexto sanitario en el que se realiza la acción…

Se puede afirmar que no constituyen eutanasia todas aquellas acciones que pueden provocar la muerte sin buscarlo (directamente), como por ejemplo una intervención quirúrgica que tiene un éxito negativo, o el uso de un fármaco con finalidad analgésica que causa la muerte del paciente. Tampoco habrá que considerar eutanasia todas aquellas acciones que, aun buscando la muerte de un paciente, no tienen como finalidad la eliminación de su sufrimiento que se realizan con otras intenciones, como pueden ser intereses de los familiares o de otras personas, etc.

En el ámbito bioético se suele distinguir entre eutanasia y suicidio asistido, indicando con la primera que la acción letal la realiza una persona distinta del enfermo, mientras que en el segundo caso es el mismo paciente el que la pone por obra (bebiendo algún tipo de sustancia, o accionando algún sistema que permite el acceso a su cuerpo de dicho producto), con la ayuda y asistencia de otras personas.

Una de las mayores confusiones que se encuentra en las presentaciones sobre la eutanasia hace referencia a los adjetivos “activa” y “pasiva”, si se tienen en cuenta los siguientes axiomas morales: es posible matar a una persona a través de una acción y también a través de una omisión. Muy en relación con la cuestión de la eutanasia pasiva se encuentra en el ámbito de la bioética el llamado debate sobre la equivalencia moral entre “matar” y “dejar morir”. Este debate, que hoy sigue todavía abierto, es largo y complicado. El punto central del problema se encuentra nuevamente en la identificación de las acciones morales. Cuando se habla de “matar” es fácil entender el tipo de acción al que se refiere. Sin embargo, cuando se habla de “dejar morir” no resulta tan claro, porque en el fondo esa dicción no corresponde a un único tipo de acción, sino a varios. Detrás de “dejar morir” se pueden identificar, simplificando, dos tipos de acciones: el acompañamiento al paciente en su proceso de muerte como mejor actuación médica en ese caso, teniendo en cuenta todas las circunstancias; y una omisión (de algo que se debería hacer y no hace) que busca prioritariamente la anticipación de la muerte del paciente: la finalidad en ambos casos puede ser la misma para el mejor interés del paciente, pero la acción que se elige es distinta (el objeto moral de la acción es distinto).

Es posible preguntarse por la valoración moral de la eutanasia, teniendo en cuenta sus elementos esenciales: a) la eliminación intencional de una vida humana (inocente), cosa que es siempre gravemente inmoral; y b) para evitar todo tipo de sufrimiento (finalidad buena). En no pocos casos se presenta la acción eutanásica de modo positivo justamente haciendo referencia a este segundo elemento, y se habla de “homicidio por piedad” o “por compasión”, y para conseguir ese fin bueno, se elige en este caso matar a una persona. Como ha enseñado la ética desde siempre “el fin no justifica los medios”, y como la acción “matar a un inocente” es uno de esos tipos de acciones que nunca se debe realizar, el sujeto que se encuentra ante esa posibilidad tendrá que buscar alternativas para conseguir el fin bueno que se propone. En este caso es un punto de partida para una nueva búsqueda (moral) de aquellos modos de actuar que son adecuados y virtuosos, teniendo en cuenta todas las circunstancias del caso.

La respuesta a la pregunta sobre la valoración moral de la eutanasia está ciertamente condicionada por el tipo de ética en el que cada uno se apoye. Mientras que un planteamiento deontológico, por ejemplo, de tipo kantiano, llegará fácilmente a una resolución para una perspectiva utilitarista y no será difícil encontrar una respuesta más matizada que sea capaz de justificar la licitud de algunas excepciones al principio moral que prohíbe matar a personas inocentes.

 ¿Dónde se apoya la neta valoración negativa de la eutanasia? Desde un punto de vista filosófico las respuestas pueden ser diversas:

a) la sacralidad de la vida: se trata del concepto que históricamente ha tenido más importancia como fundamento de la prohibición de la eliminación de la vida humana, (incluso sin existir una tradición religiosa) y la disposición de ella está fuera del alcance del domino del hombre, incluso para muchas personas que no se reconocen en una determinada religión.

b) la dignidad humana: aunque es un concepto antiguo, ha ido ganando importancia en los últimos siglos, llegando a ser un punto cardinal para la fundamentación de los ordenamientos jurídicos modernos, que encuentran en esta especial caracterización de la persona humana una válida razón para condenar cualquier tipo de homicidio (también el “homicidio por compasión”). Este concepto, como el anterior, puede tener una base religiosa o filosófica (para Kant la persona posee no un precio, sino una dignidad).

Ciertamente los que proponen la eutanasia piensan siempre en una eutanasia voluntaria. Para el enfermo, saber que el médico estará siempre de su parte da una gran seguridad psicológica. No cabe duda que en la fase final de la vida siempre encontraremos enfermos con más o menos molestias, y que la medicina paliativa no es una panacea capaz de resolver todos los problemas y dificultades que aparecen en esos momentos, pero el médico cuenta siempre con el recurso de la sedación paliativa. Ésta nada tiene que ver con la eutanasia, pues su finalidad no es anticipar la muerte, sino poner al paciente en un estado de inconsciencia que le evite el sufrimiento y que no es posible superar de otro modo.

El abanico de posibilidades a nivel legislativo en relación a la eutanasia es amplísimo, y se mueve entre la condena de todo tipo de eutanasia, considerándola simplemente como cualquier otro homicidio, y la legalización, o incluso el reconocimiento de un derecho a la muerte. La legislación para los últimos momentos contempla los siguientes aspectos:

-          Suicidio.  En España no es delito (no se persigue a quien lo intenta sin conseguirlo), pero sí lo es ayudar a llevarlo a cabo.

-          Suicidio médicamente asistido. Cuando un sanitario receta o facilita medicación para quitarse la vida de la forma más incruenta posible.

-          Eutanasia. Consiste en que un profesional sanitario aplica directamente la medicación letal a un paciente terminal que lo ha pedido reiteradamente. En España se equipara a un homicidio.

-          Sedación terminal. Es una buena práctica médica que consiste en tratar los síntomas (dolor, ahogos, ansiedad) con todo el arsenal cuando ya el enfermo está en estado terminal. Para ello se le da toda la medicación necesaria para evitar el sufrimiento, aunque ello suponga dejarle inconsciente y acortar la agonía.

El principal argumento a favor de la despenalización y de la legalización de la eutanasia se basa en la autodeterminación de los ciudadanos libres. En una sociedad moderna en la que existe diversidad de pareceres sobre cuestiones morales, las leyes no deberían impedir a los habitantes de un determinado país el decidir cuándo consideran que su vida carece ya de sentido y, por tanto, la posibilidad de elegir el momento de ponerle fin. Y permitir que cada uno pueda escoger según su conciencia tengan el derecho de hacerlo.

Puesto así el argumento parece bastante razonable. Sin embargo, el admitir un “derecho a morir” en un determinado momento, y de un cierto modo, significa exigir al Estado, y a otros miembros de la comunidad, el “deber” de secundar esos deseos, pues cuando se habla de eutanasia o suicidio asistido, se está implicando junto al interesado a otras personas; en este caso, generalmente, del ámbito médico. Junto a la autodeterminación se suele mencionar la piedad como argumento a favor de la eutanasia. Pero también en este caso se trata de un razonamiento problemático. La piedad y la compasión llevan a cuidar, a consolar, alentar al que sufre, pero no puede justificar el acabar con la vida del que sufre. En no pocos escritos de bioética, se presentan situaciones en las que se explica que para el paciente sería mejor estar muerto. Sin embargo, desde un punto de vista filosófico, no se puede asegurar que la muerte es preferible a un cierto tipo de vida. El principal argumento en contra de la despenalización (o legalización) de la eutanasia es el criterio ya mencionado de la inviolabilidad de la vida humana. Una sociedad no debería permitir que sea posible que una categoría de personas pueda decidir sobre la vida o la muerte de otras, por muchas condiciones que se prevean para evitar abusos. Se podría decir que los médicos (y los pacientes) realizan todos los días decisiones de vida y de muerte, pero es muy distinto decidir cuándo dejar de luchar contra la enfermedad, a elegir una acción para acabar con la vida de otra persona, por muy enferma que esté.

El momento de la muerte es un momento único y definitivo. La familia, el ámbito sanitario, la sociedad en general, debería facilitar que ese momento tenga lugar del modo más sereno posible, pero sin olvidar que se trata siempre de algo que escapa a su dominio, algo misterioso y fascinante.

   A nivel médico y de enfermería la sedación paliativa y la eutanasia no son comparables. Es el médico quien prescribe el tipo y dosis de medicación utilizada para sedar y la enfermera quien la administra. Intervienen tres actores: médico, enfermera y paciente que ha dado su consentimiento. Se realiza una eutanasia cuando algo se hace o se deja de hacer con la intención directa de producir o acelerar la muerte del enfermo, se encuentre en fase terminal o no. En cambio, la sedación paliativa no tiene como intención la muerte, sino el alivio de un síntoma refractario. La intención es terapéutica, no hay intención de provocar la muerte, sino que esta acontece en el curso de la aplicación de un correcto tratamiento. El enfermo fallecerá por la evolución de su enfermedad. La sedación paliativa realizada correctamente es lícita y acorde con la dignidad humana.

La eutanasia es legal en Bélgica (fue el primer país del mundo que legalizó la eutanasia), Holanda, Luxemburgo, Suiza, Estados Unidos y Colombia para enfermos incurables que expresen repetidamente su voluntad de morir debido a un sufrimiento físico o psíquico que no se puede aliviar de ningún modo. Para obtener el permiso, un segundo médico debe certificar que la dolencia es incurable, y el paciente debe demostrar que sus facultades mentales están intactas y realizar la petición por escrito.

Cuando tienes un cáncer grave te aferras a la vida; cuando tienes depresión lo que quieres es morirte. Alrededor de 2.5 millones de personas en España padecen depresión. Algunos la definen como "un agujero negro en el que te metes", otros como una sensación de no tener luz o de perder las ganas de vivir, el sentido de la vida, las ganas de levantarse e, incluso, el cariño por la gente que tienes cerca. La depresión es una "angustia" de la que se puede salir, y para ello, es importante dejarse ayudar. En España se suicidan entre 3.600 y 3.700 persona cada año (10 muertes al día), siendo el 70% hombres, y muchas veces la causa es la depresión. A la asociación Derecho a Morir Dignamente llaman muchos enfermos de ELA, teniendo en cuenta lo poco frecuente que es (unos 4.000 casos en España). "Es la enfermedad más paradigmática, en la que el afectado no quiere llegar hasta el final porque sabe que el deterioro y la muerte son inevitables. Desea informarse antes de que no sea capaz de moverse y necesite ayuda para suicidarse". Rechazan la alimentación artificial y la respiración asistida como formas de prolongar la vida. Y se pregunta si el acto de desconectar esas máquinas, lo que llamamos eutanasia pasiva, no es “tan activo” como el de suministrar una elevada dosis de morfina o cualquier otro barbitúrico letal que causa igualmente la muerte, es decir, la eutanasia activa.

Lo que no puede ni debe hacerse en el Proyecto de Ley de la Eutanasia es que acabe aplicándose a personas deprimidas por estar solas o haber enviudado, lo cual en la actualidad se aplica con demasiada frecuencia en enfermos incapaces o sin su consentimiento. Muchos pensamos en la alternativa de los cuidados paliativos, si en definitiva el paciente está desahuciado en su enfermedad por un equipo médico, y no tiene dolor, quedaría a la espera de que su vida se apague lentamente. Es “otra forma de eutanasia”. En la legislación comparada se plantean dos posibilidades: la eutanasia directa, que consiste en provocar la muerte del paciente, normalmente mediante inyección o ingestión de fármacos que le aseguran una muerte dulce; y la ayuda al suicidio, en la que se le facilitan los medios para que él mismo ponga fin a su vida.

Hay otras prioridades antes que hablar de suicidio asistido y eutanasia. El más claro es el paliativista.  Parece terrible que el enfermo terminal no pueda estar acompañado por profesionales que alivien el sufrimiento. Muchos están deseando morir, pero con una buena atención, cuidados y control de síntomas se alivia mucho su situación. Unos buenos cuidados paliativos, la eutanasia no sería necesaria. Garantizar cuidados paliativos a todos los enfermos terminales sigue siendo una asignatura pendiente. La regulación de la eutanasia para enfermos incurables tiene en España un amplio apoyo ciudadano. La del CIS, por ejemplo, muestra que el 77,5% de los españoles está total o bastante de acuerdo en que se regule la ayuda a morir, frente a un 7% que está en contra.

Es preciso aclarar que ni la limitación del esfuerzo terapéutico ni la sedación terminal son formas de eutanasia. Ambos son procedimientos habituales en la atención médica del final de la vida y entran de lleno en los parámetros de una buena práctica clínica. La Ley de Autonomía del Paciente de 2002 garantiza que el enfermo pueda rechazar los tratamientos y soportes vitales que le mantienen con vida mediante el Testamento Vital, y así evitar la prolongación de la vida que rechaza y se convierte en una larga agonía que al final te llevará inexorablemente a la muerte

La ausencia de regulación hace que algunos enfermos con patologías degenerativas de larga evolución se suiciden cuando todavía podrían vivir un tiempo en buenas condiciones. Prefieren poner fin a su vida cuando aún pueden hacerlo por sí mismos por miedo a perder el control cuando la enfermedad progrese. Temen quedar atrapados sin escapatoria posible en un cuerpo deteriorado que les haga sufrir.

Los requisitos para solicitarla son parecidos en todas las legislaciones: sufrir una enfermedad terminal o proceso irreversible que cause un padecimiento insoportable sin perspectivas de mejora. Que el enfermo exprese libre y reiteradamente su voluntad de morir y que su caso sea revisado por dos o más facultativos. En todas existen comités de seguimiento que analizan los casos a posteriori y emiten informes anuales.

Pero los mejores cuidados no pueden garantizar que un paciente no sufra y desee morir. La medicina paliativa no cubre ni todos los casos ni todos los tipos de sufrimiento. Eutanasia y cuidados paliativos no son opciones excluyentes. Al contrario. Quienes defienden la eutanasia reclaman al mismo tiempo que se garantice el acceso universal a los cuidados paliativos. De hecho, entre los requisitos para autorizar la muerte asistida debería figurar que el paciente se haya podido beneficiar de ellos. Se trata de evitar que una persona pueda desear morir porque no está bien atendida.

El Congreso discute ahora un proyecto de ley de muerte digna que aborda los cuidados que debe tener el enfermo y los límites de la intervención médica. Pero regular la muerte digna no tiene nada que ver con regular la eutanasia. La primera cabe en la actual normativa. Se trata de armonizar y extender lo que ya han regulado muchas comunidades autónomas. Regular la eutanasia supone reconocer el derecho a decidir cuándo y cómo morir, lo que exige modificar el Código Penal.

También la Iglesia ha entrado en el asunto. El secretario general de la CEE, Luis Argüello, aseguró que “la muerte provocada” no es una solución ante el sufrimiento de los enfermos terminales. Propuso: ¿por qué no nos planteamos a ayudar a los cuidadores de las personas sin esperanza de sanación ofreciéndoles el consuelo de la compañía?

Por más que pienso y reflexiono sobre esta aseveración eclesial, no encuentro como se puede reducir o evitar el sufrimiento del enfermo terminal por mucha ayuda que le proporcionen sus cuidadores, que suelen ser sus familiares más próximos.

Luis Pertejo.

Madrid, abril, 2019.